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泌尿外科




  蘇忠仁
外科部-泌尿外科 蘇忠仁 主治醫師照片
所屬單位

外科部-泌尿外科

現任職務

主治醫師

主要學歷

1.國防醫學院醫學系畢業
2.美國佛羅理達大學醫學院泌尿外科及尿路結石研究中心進修一年
3.國立台灣大學醫院管理研究所第六期畢業
4.教育部審定講師
5.台灣外科醫學會專科醫師
6.台灣泌尿科醫學會專科醫師

個人資歷

1.三軍總醫院外科部住院總醫師,主治醫師
2.美國佛羅里達大學泌尿外科進修
3.空軍總醫院泌尿外科主任
4.國軍松山醫院外科部主任
5.國軍松山總醫院醫療部主任

專長

1.前列腺(攝護腺)肥大、陽萎及性功能障礙\\\\\\r





2.尿失禁、血尿、膀胱炎等尿路感染
3.尿路結石、尿路腫瘤、疝氣
4.陰囊水腫、尿道下裂等先天性尿路異常手術矯正



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學術海報

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體外震波碎石術
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
蘇忠仁 國軍松山總醫院 泌尿外科
前言(Introduction):
體外震波碎石術(ESWL) 自從Dr.Chaussy 1980年首次在德國成功地用來治療腎臟結石之後, 至今己將近三十年, 幾乎已發展成為治療尿路結石的主流, 超過百分之八十的尿路結石以它為首選的治療, 相對其它結石的外科療法, 它算是較安全、非侵入性的一種療法, 可說是泌尿外科界革命性的發明!( 圖一)



圖一: 震波碎石機由體外產生震波, 傳進體內, 瞄準結石, 將之擊碎並隨尿流順利排出體外。

結構與碎石機轉( Component and Mechanism):
它含蓋四個基本結構:1. 震波產生器(generator), 不論是水電式(electrohydraulic, 即spark gap), 電磁式(electromagnetic) 或壓電式(piezoelectric) 所產生的震波, 都要經過 2. 聚焦裝置(focus device), 將震波聚焦在一個極小的範圍內, 這一點也就是要瞄準結石的位置,同時與 3. 定位系统(localization system)同步, 不論用X光、超音波或同時用這兩種方式立體定位後,經由4. 聯結介質(coupling medium), 目前都是用水來當傳導震波的介質, 人體的組織幾乎都是水組成, 因此震波傳導時不會有能量的耗損,將震波產生之後,聚焦,並立體定位瞄準結石後將之擊碎。
此種震波與超音波不同, 它是一種正壓波(positive pressure wave) 當它遇到不同的音阻(acoustic impedance) 時會釋放出能量, 而結石與身體的組織有不同的音阻, 當每一震波傳到結石表面會產生壓張力(compression-tensile stress) 同時震波繼續傳遍整個結石, 當離開結石另一表面時又產生另一次的壓張力, 如此重覆上百千次而將結石慢慢崩解、剝碎(如圖二), 所以體外震波碎石的方式比較像由結石內部碎裂(implosion), 而不是由外部將結石炸碎(explosion), 因此體外震波碎石術治療時, 一開始?要急著要把能量調高, 在低能量、多次數的打擊,先將結石的結構崩解後再調高震波能量將之粉碎,可提高碎石的成功率。




圖二: 震波接觸到不同音阻時, 在表面產生壓張力, 同時釋放能量; 當震波繼續傳遍整個結石之後, 離開結石時在另一面又產生一個壓張力, 如此重覆幾千次進而將結石整個崩解、剝碎掉。

震波的生物效應(Bioeffect of shock wave):
震波對人體組織的作用有如外力造成的挫傷(contussion),治療腎結石時原則上一次治療不超過3000下,幾乎所有腎結石在震波碎石治療後均會有輕重程度不等的血尿,甚至較嚴重的腎內或腎周邊血腫;又根據震波的特性當它遇到不同的音阻時會釋放出能量,因此震波打到肺臟或腸胃道時因為組織與空氣的介面不同而釋放能量, 引發傷害,造成咳血或便血(潛血),另外對於尿路結石附近有大且鈣化的動脈瘤,則避免施行體外震波碎石術以免破裂造成大出血
當施行體外震波碎石術,治療阻塞性的尿路結石時,會造成腎盂壓力上升,小便逆流(reflux)(圖三),若未先行控制的感染有可能引發菌血症或敗血症;若阻塞時間較久結石與周邊黏膜包得較緊則直接震波碎石的效果不佳,由於震波會被先前震碎的小碎片吸收散射掉,因此可考慮先行結石操作術(stone manipulation or reposition)或改其它內視鏡碎石術。



圖三: 阻塞性尿路結石施行體外震波碎石時, 腎盂壓力會隨著震波次數增加而逐漸上升, 同時有些會超過人體靜脈壓, 造成尿液逆流, 若原先尿中己有感染則易造成菌血症或敗血症。(From: Urology,1988:Vol.XXXII, No.2:111-4)

治療的適應症及注意事項( Indications and Considerations):
一般而言成功的碎石治療,必須要能將結石打碎之外, 同時還要能將打碎的碎石片隨著尿流無阻礙地排出體外; 因此影響震波碎石成功與否的因素包括結石本身的成份(硬度) 、大小(stone burden) 、位置(例如: 上或下腎盞, 腎盂, 輸尿管…等) 、震波的次數與強弱(shock wave number and KV)、腎臟功能(excretory function) 、碎石排出的通道有否阻塞(outlet obstruction) 等。結石成分通常以單水草酸鈣(whewellite-Calcium oxalate monohydrate), Cystine 及尿酸結石較硬, 有時體外震波碎石術打不碎, 需先用其它碎石儀器例如; EHL(electrohydraulic lithotripsy) 或lithoclast 先破壞結石的結構再將之擊碎; 腎臟結石通常大於2.5公分, 為避免碎石堵塞輸尿管引起併發症, 宜先放置輸尿管導管, 若大於4.0公分則需考量分次治療或先施行其它經皮膚腎臟碎石術(PCNL),殘餘結石再行體外震波碎石術;另外阻塞嚴重的輸尿管結石也有人先用內視鏡操作術(manipulation) 或放置輸尿管導管,例如双丁型導管之後再施行震波碎石術或直接施行內視鏡碎石術。
所以要施行體外震波碎石術需考慮結石的大小, 成份(composition),在腎臟內的分佈(renal pelvis or calyx), 是否有腎內陝窄(intrarenal stenosis) 和病人的身體狀況, 是否能承受若體外震波碎石術不成功, 需接受上麻醉的其它內視鏡或開腔手術(open surgery)的風險, 另外若腎臟已沒有排尿分泌功能時(excretory function), 即使結石己打碎也無法排出, 都要列入考慮、仔細評估。目前有關體外震波碎石術的禁忌(contraindications) 包括: 孕婦, 未經治療的出血病變或高血壓心臟病, 病人身體的畸形或解剖結構異常, 例如: 病人太胖或太小的兒童, 脊椎彎曲變形或有些馬蹄腎(horse kidney)、異位腎(ectopic kidney) 等等其它因素無法定位瞄準結石的狀況均不宜施行此碎石術, 另外有裝心臟節率器(pacemaker) 的病人治療時最好有心臟科醫師在場監控, 免得有些節率器會因高電壓而造成失能, 現代較新的節率器通常不受影響。

併發症及後遺症(complications and sequelae)
體外震波碎石術造成的併發症不外乎震波本身引起的挫傷、出血及碎石排出的途中引起的阻塞和可能的感染; 震波治療腎臟結石後, 腎臟會有輕重程度不等的腫大、腎周邊會有少量積水、水腫及積血, 造成血尿及蛋白尿, 腎臟功能會有暫時性的障礙包括: 腎臟血流(ERPF), 腎小球廓清率(GFR) 均會下降,通常一週左右會恢復原狀, 這種出血外傷最後會變成腎臟實質纖維化及疤痕組織。 另外有很少數的狀況是腎結石打碎之後沒有隨尿液排出, 會與血塊包裹在一起, 凝聚結石碎片並沾黏在腎乳突上, 形成結締疤痕組織, 稱為” 纖維化凝集塊”(fibrous coagulaum) (圖四), 這種凝集塊在X光下是看不出來, 以為結石還在, 震波再怎麽打也是無效的。


圖四: 打碎的結石碎片, 若沒有及時排出, 少數狀況它會與出血的血塊凝集在一起, 形成”纖維化凝集塊”與腎臟的乳突沾黏在一起, 它就像人體的疤痕組織一樣, X光會誤判以為結石還在, 但它是打不碎,掉不下來也排不出去的!
(From: J Urol, 1995, 154:2025-7)

打碎的碎石在排出的途中都可能在任何地方停留造成阻塞, 尤其在輸尿管, 大部分會引起疼痛, 需要止痛針劑, 因此有些門診治療的病患需再回急診室處置;有些病人會因尿路阻塞引起感染, 發冷、發熱、發燒甚或腎盂積膿(pyonephrosis)、敗血症, 需再度住院接受積極治療。
雖然體外震波碎石術是一安全、非侵入性的療法,但也潛在一些風險,只要了解他、選擇適當、符合治療的病人及好的治療計畫,由泌尿外科醫師仔細評估,絕大多數病人多會有好的結果,而且大多數病人可在門診治療,時間約一個小時,只要給予適當的止痛及鎮靜劑,不須上麻醉,治療後馬上輕鬆出院,對於忙碌的現代人不愧是一大福音!




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更新日期: 2015-03-09

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